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ご自身やご家族の病状を丁寧にカウンセリングいたします。
下記の項目に必要事項を記入して送信して下さい。
1か月分4,800円からご予算に応じて、お薬が選べます。
「安心と安全を第一」にを、モットーに心がけています。
飲みやすい錠剤もあります。(経済的です)
症状と体質に合ったお薬と金額を折り返しご連絡いたします。
その後メール、お電話又はFAXでご注文して下さい。
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平成
昭和
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日
発病後の期間
1年以上
2年以上
3年以上
5年以上
10年以上
治療薬など
主訴
(苦しい症状などありましたらご記入下さい。)
身長と体重
(例:170p、65sなら170−65と記入して下さい)
体格(必須)
筋肉質
中肉
ヤセ型
水肥り
脂肪太り
体質(必須)
普通
腺病質
疲れやすい
冷え性
多汗症
血圧
(例:最高150、最低90なら150−90と記入して下さい)
大便(必須)
硬便
軟便
普通
下痢便
血便
小便(必須)
赤みがかる
糖尿
蛋白尿
血尿
普通
近い
排尿
(一日何回位ですか)
夜間の排尿
一回
二回
それ以上
残尿感
あり
なし
頭
痛い
重い
のぼせ
めまい
頭汗
目
充血
黄色い
視力減退
涙が出やすい
マブタが重い
耳
耳鳴り
耳ダレ
難聴
鼻
鼻づまり
鼻汁多い
膿汁
口、舌
かわく
あれる
口苦い
舌白い
口臭い
舌黄色い
のど
痛む
のどがつまる
声カレ
咳
喘鳴
呼吸困難
息切れ
痰
多い
少ない
血痰
首、肩、背
首筋がこる
右肩がこる
左肩がこる
両肩がこる
痛み
背中の痛み
腕を上げると痛い
心臓
胸苦しい
動悸
胃
つかえる
重苦しい
痛む
胸やけ
悪心
食欲不振
嘔吐
腹
腹鳴
膨満感
蠕動亢進
冷える
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手、足、腰
冷える
痛む
はれる
マヒ感
運動障害
婦人科(月経)
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少ない
婦人科(月経困難)
軽い
ひどい
皮膚(分泌物)
多い
少ない
皮膚(炎)
症
痛い
痒い
ジンマ疹
化膿
全身
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疲労倦怠感
盗汗
不眠
衰弱
精神不安
身体動揺感
その他
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